肝移植是一种成熟的拯救生命的手术，适用于终末期肝病、暴发性肝炎或肝癌患者。近10年来，基础科学、临床和转化研究对肝移植领域产生了重要影响。2024年7月，欧洲肝病学会（EASL）发布了最新版《欧洲肝病学会临床实践指南：肝移植》（以下简称为“指南”）。该指南并非涵盖肝移植的所有方面，而是侧重于2016版EASL肝移植临床实践指南发布以来的重要进展，包括：肝移植适应证、慢性肝衰竭急性发作患者的移植、移植肿瘤学的演变、心脏死亡后供体的使用、新的手术技术、等待名单上受者的优先级排序、机械灌注、新形式排斥反应、儿童肝移植受者成年后转诊问题等。

2024版指南采用牛津循证医学中心分级系统评估循证医学证据、制定推荐意见强度，其中推荐意见等级分强推荐、弱推荐或开放性建议，证据质量等级1～5级。本文对指南中的推荐意见进行摘译，以供读者参考。

1肝移植候选人及移植指征

1.1 无论合并症情况如何，肝移植受者是否应有年龄上限？

推荐意见：

（1）不应仅基于年龄就排除潜在的肝移植候选人（证据级别2，强推荐，共识）。

（2）老年人群中肝移植候选人的评估，应包括心肺功能、虚弱-肌肉减少症和营养状况、解剖和手术因素，以及基于年龄和风险因素的无症状恶性肿瘤筛查（证据级别3，强推荐，强共识）。

1.2 性别是否会影响肝移植候选人获得供肝的机会？是否应该建立一个性别调整的终末期肝病模型（MELD）分配系统？

推荐意见：

（1）应实施新的分配制度，以解决女性肝移植候选人获得供肝的问题（证据级别3，强推荐，共识）。

1.3 慢加急性肝衰竭（ACLF）3级患者是否应考虑进行肝移植？

推荐意见：

（1）ACLF 3级［且慢性肝衰竭联盟（CLIF-C）ACLF评分≤64］的患者应行肝移植评估（证据级别3，强推荐，强共识）。

（2）根据CLIF-C器官衰竭评分或CLIF-C ACLF评分>64，且有超过3个器官衰竭的ACLF患者，应每日重新评估，只有当器官衰竭和/或ACLF分级≤3级（或CLIF-C ACLF评分≤64）时，才应列入肝移植等待名单。在急性呼吸窘迫综合征和/或高乳酸水平的情况下，肝移植的指征应谨慎决定，因为这与术后死亡率增加有关（证据级别3，强推荐，共识）。

1.4 急性重症酒精性肝炎且戒酒不满6个月的患者中，哪些可考虑进行肝移植？

推荐意见：

（1）对于急性重症酒精性肝炎且药物治疗无效的患者，如果他们有肝移植术后戒酒的有利预测因素，应考虑早期行肝移植（证据级别3，强推荐，共识）。

1.5 合并肝功能障碍的急性重症自身免疫性肝炎患者应如何治疗？

推荐意见：

（1）急性重症自身免疫性肝炎患者应在肝性脑病发作前，考虑早期皮质类固醇治疗（证据级别3，强推荐，强共识）。

（2）伴有严重凝血机能障碍和Ⅲ～Ⅳ期肝性脑病的急性重症自身免疫性肝炎患者，不应使用皮质类固醇治疗，而应考虑早期进行肝移植（证据级别3，强推荐，共识）。

（3）对皮质类固醇治疗无反应（肝脏生化和合成功能指标无改善或恶化，或肝性脑病发生或恶化）的重症自身免疫性肝炎患者，应考虑早期进行肝移植（证据级别3，强推荐，强共识）。

1.6 因威尔逊病导致失代偿期肝病的患者中，严重的神经精神症状是否为进行肝移植的禁忌证？孤立的严重神经精神症状是否为进行肝移植的适应证？

推荐意见：

（1）对于患有威尔逊病和终末期肝衰竭的患者，神经精神症状不应成为转诊、评估和列入肝移植等待名单的障碍（证据级别4，强推荐，强共识）。

（2）理想情况下，患有威尔逊病且仅有神经精神症状的患者应转诊至肝移植中心进行多学科团队评估。应在仔细讨论后逐例评估是否进行肝移植筛查（证据级别4，强推荐，强共识）。

2肝移植候选人的选择

2.1 对于近期有肝外恶性肿瘤病史且处于缓解状态的患者，由于肝功能差而无法推迟肝移植手术，应采用何种标准来选择接受移植的患者？

推荐意见：

（1）近期已接受根治性治疗且处于无瘤/缓解状态的非肝脏来源的癌症患者，应接受多学科评估以确定肝移植的适应证和时机，包括详细的癌症和治疗特定信息，包括“无复发生存率”，以及针对潜在的肝移植术后癌症复发的治疗方案（证据级别3，强推荐，强共识）。

（2）除了患有某些惰性或极低度恶性肿瘤的患者外，患有活动性恶性肿瘤的患者应排除在肝移植等待名单之外（证据级别3，强推荐，强共识）。

2.2 冠状动脉疾病应如何评估？哪些是肝移植的禁忌证？

推荐意见：

（1）对于高风险严重冠状动脉疾病的肝移植候选人，应将冠状动脉影像检查（侵入性或非侵入性）视为初始策略（证据级别3，强推荐，强共识）。

（2）在肝移植候选人中，不可血运重建的严重冠状动脉疾病（定义为三支主要冠状动脉的1个以上节段狭窄≥50%，或中等大小的分支血管狭窄≥70%）应被视为肝移植的禁忌证（证据级别3，强推荐，强共识）。

2.3 对于需要肝移植的肥胖患者，应如何管理？

推荐意见：

（1）对于身体质量指数（BMI）>35 kg/m2且无临床显著门静脉高压症的代偿期肝硬化肥胖患者，在具备同时开展肝移植和减重手术经验的中心，可考虑行减重手术（证据级别4，弱推荐，共识）。

（2）对于BMI>35 kg/m2的失代偿期肝硬化肥胖患者，只有在肝移植时或之后才应考虑减重手术（证据级别3，强推荐，共识）。

（3）对于特定的代偿期肝硬化肥胖患者，或进行肝移植时，袖状胃切除术是首选减重手术技术（证据级别3，强推荐，强共识）。

2.4 门静脉性肺动脉高压：应否根据治疗反应来修订平均门静脉性肺动脉压阈值？

推荐意见：

（1）在代偿期肝病患者中，单纯门静脉性肺动脉高压并非肝移植的适应证（证据级别2，强推荐，强共识）。

（2）对于所有患有门静脉性肺动脉高压和平均门静脉性肺动脉压力≥35 mmHg及肺血管阻力≥3 Wood单位（WU）的肝移植候选人，均应行血管调节剂治疗（证据级别2，强推荐，强共识）。

（3）即使使用血管调节剂治疗，平均门静脉性肺动脉压力>45 mmHg应被视为肝移植的绝对禁忌证（证据级别2，强推荐，强共识）。

（4）对于需要肝移植的门静脉性肺动脉高压患者，需要对血管调节剂治疗有充分的血流动力学反应才能进行移植，其定义为平均门静脉性肺动脉压力